Протезирование жевательных зубов

Для восстановления жевательных единиц в ряду при их отсутствии разработано множество вариантов. Их можно восстановить полностью, включая корни, или же заместить только короночную часть — съемным и несъемным способом. Выбор вида протезирования жевательных зубов зависит от здоровья и финансовых возможностей пациента.

Мостовидные протезы

Мостовидные протезы, устанавливаемые на жевательные зубы, относятся к несъемным зубозамещающим конструкциям. Применяются для перекрытия не более двух пустующих мест подряд в зубном ряду, оставшихся после удаления зубов.

Пустота закрывается искусственной коронкой (или двумя), а жевательная нагрузка распределяется между стоящими рядом с дефектом опорными зубами. Для этого закрывающая пробел в ряду коронка еще при изготовлении присоединяется к другим, устанавливаемым на опорные единицы, — получается единая протяженная конструкция.

Замещающая зуб коронка закрыта с нижней стороны. Размер ее рассчитывается так, чтобы после установки оставался миллиметровый зазор между ее нижней стороной и поверхностью десны. Это предотвращает избыточное давление на десну и позволяет тщательно промывать ее при полоскании и орошении ирригатором.

Зубные мосты на жевательных зубах практичны — они защищают десну, маскируют дефект, восстанавливают жевательную функцию и при этом исключается риск смещения или выпадения конструкции (если не нарушена технология установки). Мосты не снимаются на ночь или во время гигиенических процедур — это также способствует психологическому комфорту владельца протеза, который осознает, что:

• не возникнет неловкой ситуации с выпадением протеза, в том числе при приеме пищи в общественном месте, выступлении с речью перед аудиторией и т. д.;
• никто не догадается о наличии протеза, так как не будет случайных свидетелей снятия конструкции на время чистки или сна;
• мост на жевательных зубах становится частью зубного ряда — нет почвы для появления комплексов неполноценности, которые у некоторых могут возникать при регулярном извлечении съемных протезов.

К мостовидным протезам быстро привыкают, так как они не имеют дополнительных деталей, кроме коронок — никаких замков, дополнительных каркасов, кламмеров, искусственной десны. Но их основным недостатком считается износ опорных зубов, которые будут обточены перед установкой коронок и в дальнейшем будут подвергаться усиленной нагрузке. Поэтому главное условие для установки протеза — здоровое состояние и устойчивость зубов, стоящих рядом с местом дефекта.

Пластиночный протез

Съемные пластиночные протезы на жевательные зубы изготавливают из специальных полимеров: нейлона, стоматологической акриловой пластмассы и акрилоподобного безмономерного пластика Acry-free. Частичный пластиночный протез может заменить один или несколько зубов в жевательной зоне. Основание, то есть базис протеза, имитирует своей формой и цветом десневую часть в области дефекта. Базис плотно прилегает к слизистой во рту, удерживаясь крючкообразными кламмерами за опорные собственные зубы.

Основание съемного протеза на верхние жевательные зубы имеет тонкую пластину, которая может закрывать более половины нёба. Она способствует фиксации всей конструкции и распределению жевательной нагрузки. С функцией распределения лучше справляются базис из акриловой пластмассы и материала Acry-free, чем из нейлона.

Искусственные зубы на протезе могут быть выполнены, по специальному заказу, и из керамики, и из металлокерамики. Но так как пластиночный протез обычно выбирают за низкую стоимость, то часто его изготавливают с зубами из акрила.

Пластиночные протезы могут иметь разные недостатки, в зависимости от материала базиса:

• Акрил лучше распределяет давление при жевании и минимизирует этим возможные болезненные ощущения. Но некоторые особенности состава акрила вместе с его постоянным тесным прилеганием к слизистой часто становятся причиной протезных стоматитов и аллергических реакций.
• Нейлоновый базис избавляет своего владельца от таких проблем, этим и обусловлена более высокая цена, к тому же его легкость и мягкость обеспечивают комфортное ношение. Но при протяженности съемного протеза более чем на 3 жевательных зуба он хуже справляется с распределением нагрузки и причиняет боль во время пережевывания пищи.
• Протезы Acry-free выгодно отличаются от акриловых отсутствием аллергенов в составе. Обладая практически той же твердостью, они сохраняют способность распределять жевательную нагрузку на уровне акриловых изделий. В то же время меньший вес обеспечивает более комфортное ношение.

В любом случае в отношении распределения нагрузки съемный пластиночный протез уступает бюгельным конструкциям. Поэтому атрофическая убыль тканей будет происходить сравнительно интенсивно — до нескольких мм в год. Это приводит к необходимости регулярно посещать стоматолога для оценки ситуации и периодически делать перебазировку протеза.

Бюгельные протезы

При разработке бюгельных протезов на жевательные зубы были учтены и скорректированы явные недостатки пластиночных конструкций. В частности, была усовершенствована система распределения нагрузки на опорные зубы. Для этого у базиса появился металлический (обычно дугообразный) каркас, добавляющий протезу прочности и способствующий эффективной передаче нагрузки на разные участки конструкции.

Кроме того, улучшились возможности фиксации протезов. Применяется несколько кардинально различающихся вариантов:

• Кламмерный — с креплением на крючкообразные скобы.
• Замковый — с использованием миниатюрных замков (аттачментов).
• Телескопический — с припасовкой двух типов коронок (верхних и нижних).

Кламмерный вариант самый популярный, благодаря его простоте и наиболее доступной стоимости. Крепежные элементы держатся за опорные зубы за счет своей крючкообразной формы, а прочность и твердость металла делает сцепление более надежным, чем в случае с полимерными пластиночными протезами.

Телескопический и замковый виды фиксации имеют сходство с мостовидным протезированием. Перед изготовлением и установкой съемного зубного протеза на жевательные зубы требуется обточка опорных единиц и покрытие их искусственными коронками.

Для замковой фиксации эти коронки по большей части повторяют форму зуба, но оснащены нижней частью металлических мини-замков, расположенных с внутренней стороны ряда. Верхняя замочная часть встроена в протез. При смыкании обеих частей замок «запирается» и протез прочно устанавливается на челюсть.

При телескопическом типе фиксации обточенные зубы защищают тонкими несъемными металлическими коронками, имеющими колпакообразную форму. В свою очередь, у протеза, на месте обточенных единиц, также находятся коронки — повторяющие анатомическую форму и цвет зубов, но полые внутри. При установке телескопического бюгеля верхние коронки надеваются на нижние (металлические), создавая впечатление натуральных здоровых зубов. Таким способом достигается максимальное для съемного протеза соотношение надежности и эстетичности.

Иная технология распределения нагрузки позволяет бюгельным протезам замедлять убывание объема тканей в ходе неизбежной атрофии (исключить которую может только имплантация). Кроме того, эти протезы держатся прочно, их можно даже оставлять на ночь, не опасаясь выпадения.

Исходя из этого, можно признать бюгельные конструкции лучшими протезами на жевательные зубы среди съемных вариантов. Однако у бюгельной технологии есть ограничения по количеству натуральных здоровых зубов на челюсти: должно иметься не менее 6 опорных единиц. При этом собственные зубы должны находиться как в левом, так и в правом ряду.

Протезы Квадротти

Протезы Квадроти изготавливают из специального биополимерного материала — стоматологического пластика Dental D, или ацетала. Они имеют сходство по строению с кламмерными бюгельными протезами, но технология их изготовления запатентована компанией Quattro Ti (Италия).

В основу этой идеи легли недостатки самого популярного вида бюгельных протезов по типу фиксации — кламмерного. Прикрепление конструкции кламмерами позволяло не обтачивать здоровые опорные зубы и не сокращать таким образом срок их службы. Однако при протезировании жевательных зубов опорными единицами часто становятся зубы, попадающие в зону улыбки. Из-за этого металлические скобы заметны окружающим, что снижает эстетическую ценность протеза. Кроме того, металл иногда повреждает эмаль и в некоторых случаях вызывает аллергию.

Итальянские разработчики сохранили форму и принцип построения конструкции, но заменили металл на ацеталовую пластмассу. Ацетал не имеет мономеров, содержащихся в акриле, а значит, в сравнении и с классическими бюгелями, и с пластиночными акриловыми изделиями, протезы Квадротти гипоаллергенны.

Ацетал, он же биополимер Dental D, имеет:

• белый цвет, а также может быть окрашен в розовый — благодаря этому кламмеры незаметны на фоне зубной эмали и десен;
• небольшой вес — намного легче, чем металлические бюгельные, что ускоряет привыкание к ношению протезов;
• большой запас прочности — прочнее акрилововой пластмассы и нейлона;
• гибкость — не такую явную, как нейлоновые протезы, но заметную в сравнении с жестким акрилом. Это позволяет протезу плотно прилегать и к слизистой оболочке полости рта и к зубам, не травмируя их;
• биосовместимый состав — материал не вызывает аллергии, токсических и других нежелательных реакций, случающихся при ношении акрила и металла.

Достоинства явные, но идеальных съемных протезов, к сожалению, пока не бывает. Есть и недостатки:

• Эластичность — при протезировании жевательных зубов эластичность часто бывает недостатком, так как препятствует равномерному распределению нагрузки. У протезов Квадротти, в отличие от эластичных нейлоновых, этот минус отчасти перекрывается наличием каркаса, такого как у бюгельных конструкций.
• Неремонтопригодность — если ацеталовые кламмеры еще можно заменить, то при серьезной поломке придется заказывать новый протез. Это отчасти компенсируется прочностью материала, так как серьезные повреждения у таких конструкций случаются редко.

Популярность протезов Квадротти среди частичных съемных протезов на жевательные зубы увеличивается. Однако для их установки, как и для бюгельных, требуется как минимум 6 собственных зубов на челюсти.

Протезы «сэндвичи»

Протезы «сэндвичи» позиционируются как протезы без нёба, поскольку главной особенностью конструкции является уменьшенный базис. Даже на верхней челюсти «сэндвич» не имеет дополнительных элементов — ни пластины, прилегающей к нёбу, ни дугообразного каркаса. Только искусственные зубы, узкое основание, имитирующее десны, и фиксирующие элементы в виде более широких полых коронок на концах. Для фиксации протеза на челюсти достаточно 2–4 зубов, расположенных в конце правого и левого ряда.

Второй плюс конструкции — отсутствие небходимости обтачивать зубы для фиксации. Несмотря на то, что способ крепления коронок на опорных единицах напоминает телескопический способ фиксации бюгельных протезов, этот метод исключает обточку и установку нижних коронок. В данном случае фиксирующие коронки делаются более широкими, полость внутри них совпадает с формой собственных зубов, что позволяет надевать их без предварительного препарирования твердых тканей.

Таким образом, протезы «сэндвичи»:

• обладают особенно легким весом — следовательно, срок адаптации минимален;
• не ухудшают дикцию — отсутствие искусственного нёба позволяет языку свободно соприкасаться со слизистой оболочкой при разговоре;
• не изменяют вкус пищи — не перекрывают вкусовые рецепторы на нёбе;
• позволяют сохранить опорные зубы в исходном состоянии — исключают обтачивание.

Но у такой облегченной конструкции имеются и отрицательные стороны:

• опорные зубы увеличиваются в объеме за счет надетых без препарирования коронок — у некоторых ощущение «крупных» зубов может вызывать дискомфорт;
• нецелесообразность для протезирования жевательных зубов (а именно 7-х и 8-х единиц) — «сэндвичи» могут заместить передние и боковые зубы, но фиксируются они только на последних в ряду, которыми как раз и являются жевательные зубы. То есть протез может заменить премоляры и 6-й, жевательный, но для этого должны быть в наличии 7-е и 8-е зубы. Для восстановления 7-х единиц нужны полностью здоровые зубы мудрости, чем похвастаться (учитывая утрату предыдущих моляров) могут немногие.
• избыточное локальное давление при пережевывании пищи — возможна болезненность и ускоренная атрофическая убыль тканей.

Последнее обусловлено тем, что малая площадь основания протеза ухудшает распределение жевательной нагрузки, также делая его не подходящим для протезирования жевательных зубов. Классический, более широкий и твердый базис пластиночного протеза хотя и кажется для некоторых «громоздким», вызывающим чувство инородного тела во рту, но он не дает давлению при пережевывании концентрироваться на выступающих точках десен, а распределяет его по большей площади.

Импланты

Установка коронок и мостов на импланты жевательных зубов — это единственное на сегодняшний день решение, способное предотвратить атрофию челюстной кости в результате адентии. Все предыдущие виды протезов способны лишь замедлять естественный процесс убыли тканей, снижая интенсивность жевательного давления на десны и перенаправляя его на опорные зубы.

Протезирование в сочетании с имплантацией обеспечивает замещение всех частей зуба, не только короночной. Поэтому и жевательная функция выполняется естественным для организма образом, когда нагрузка воздействует на кость не только сверху, но и изнутри. В результате кровоснабжение костной ткани продолжается, атрофические процессы останавливаются, а пережевывание происходит легко, без связанного с деснами дискомфорта.

Такое протезирование предусматривает вживление титановых винтов вместо корней зубов, установку на них опор для протеза — абатментов, а затем — самих протезов (одиночных коронок или мостов). В связи с особенностями разных случаев адентии были разработаны несколько методик протезирования на имплантах:

• с отсроченной нагрузкой — чаще применяется при необходимости восстановления 1–2 зубов, при наличии атрофии требуется подсадка костного материала;
• с немедленной нагрузкой — при необходимости восстановления сразу от 3 зубов и более;
• с установкой длинных мостовидных протезов с опорой на 4 или 6 имплантов — для протезирования верхней или нижней челюсти при отсутствии не только жевательных зубов, но и остальных единиц полностью;
• с установкой имплантов в глубокие слои кости — при сильных атрофических процессах и других показаниях.

После установки имплантов и абатментов коронки и мостовидные протезы фиксируют сверху с использованием стоматологического цемента или специальных винтов. В сравнении с любым другим способом замещения отсутствующих зубов протезирование на имплантах жевательных зубов всегда предпочтительно. К сожалению, эта технология доступна не всем — из-за высокой стоимости и наличия медицинских противопоказаний. Поэтому альтернативные методы протезирования все еще широко востребованы.